Kutup Yıldızı Derneği

Özel Sektör Açısından Sağlıkta İstikrar Ve Değişim

Sağlıkta 16 yılda önce hızlı bir değişim ve sonrasında istikrar dönemi yaşanmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile beraber kamu ve özel sağlıkta hızlı bir değişim ve yapılanma dönemi başladı. 2003-2006 dönemi arasında çok hızlı değişen yönetmelikler ile hem kamu, hem de özel sektör önemli ölçüde etkilendi.

İstikrar, kelime anlamı aynı kararda, biçimde devam etme, kararlılık demektir. “Genel ekonomik faaliyetlerde daralma ve aşırı genişleme gibi ciddi bir dalgalanmanın görülmemesi” durumunu ifade eden istikrar, iç ve dış istikrar diye ikiye ayrılabilir. İç ekonomik istikrardan fiyatların sabit kalması, üretim ve istihdamın düzenli biçimde genişlemesi anlaşılır.

SGK’nın özel sektörden hizmet alması ile özel hastaneler verimli ve etkin çalışmaya başladı. Kalite standartları ve artan rekabet şartlarından dolayı uygun fiyat ve kalite olarak kendilerini yeniledi. Ama bu dönemde özel sağlık sektörü çoğunlukla devlete hizmet satan ve çalışma koşulları da devlet tarafından belirlenen bir yapıya girdi. Artık hekim kadroları, çalışma saatleri, branş ilaveleri, muayene ve ameliyat fiyatları… vs konusunda tamamen devletin kontrolünde, yarı resmi kurumlar olarak hareket etmek zorunda kalındı.

Sağlıkta Dönüşüm Programının ilk fazı ile birlikte hastaların sağlık hizmetine ulaşımı kolaylaşmış ve hastaların sağlık kurumlarına müracaatı artmıştır. Bu artış sağlık sektöründe talep artışı nedeni ile verimlilik ve etkinliği artırarak müspet yönde gelişme sağlamış ancak kaynak kısıtlılığı nedeni ile ilerleyen dönemde sağlık sektöründe karlılığın ve verimin azalmasına sebep olmuştur.

Bu durum hasta ve hizmet alıcı memnuniyetini artırırken, hem kamu hem de özel sektörde hizmet sunucuları ve sağlık çalışanlarına yorgunluk, memnuniyetsizlik ve tükenmişlik olarak yansımıştır.

Sağlıkta Dönüşüm Proğramı ile Türkiye, OECD ülkeleri içerisinde en az harcama ile yaşam beklentisini en çok yükselten ülkelerden birisi olmuştur.. Bu başarıda 16 yıl boyunca istikrarlı bir şekilde uygulanan sağlık politikalarının etkisi çok önemlidir.

Bu başarının sürdürülebilir olması için hem sağlıkta hizmet veren insan kaynaklarının artırılması, memnun edilmesi; hem de maddi kaynakların artırılması gerekmektedir.

Sağlıkta İstikrar Dönemi

Geçmiş dönemlerde uygulanan sağlık politikaları kendi dönemleri için kısmen başarılı olsa da daha sonraki dönemlerde toplumun gelişimine ayak uyduramamış, ortalama 18 ayda değişen hükümetler istikrarlı bir sağlık politikası uygulayamamıştır.

Ak Parti Hükümeti’nin uzun iktidar döneminin ilk yıllarında hızlı bir değişim ve yapılanma dönemi yaşanmıştır. Kamu ve özel sağlık sektörü birlikte yeni döneme göre değişim ve gelişim içerisine girmiştir. Sağlık hizmetine ulaşım kolaylaşıp ucuzlarken, hasta memnuniyeti artmıştır. Ancak sağlık çalışanları memnuniyeti hala çok düşük seviyelerdedir.

Sağlık hizmetlerinde performans uygulaması hasta kuyruklarının azalmasına ve hasta memnuniyetinin artmasına sebep olmuştur. Hasta memnuniyeti artarken sağlık çalışanlarının iş yükü artmış, bu arada adeta kışkırtılan hasta şikâyetleri nedeni ile sağlık çalışanları şiddet ve baskı görmeye başlamışlardır.

Sağlık yönetmeliklerinde ve kalite uygulamalarında değişim ve iyileştirmeler devam ederken SUT fiyatları adeta sabitlenmiştir.

Yaklaşık 10 yıl boyunca SUT ödeme fiyatlarının sabit olması özel sağlıkta önemli bir sorun olmuştur. Aynı zaman diliminde asgari ücret tam 4 kat artarken, enflasyon oranı toplam olarak TÜİK verilerine göre % 225 seviyelerine yükselmiştir. Elden alınan farklarda kanuni kısıtlamalar ve rekabet koşulları nedeni ile azalınca özel sektör etkisi gittikçe artan zor bir döneme girmiştir. Özel sağlık işletmeleri ılık suda yavaş yavaş ısıtılan kurbağa misali kaynayıp piştiğini anlayamaz duruma gelmiştir.

Devletin sağlığa ayırdığı pay sabit olunca hatta enflasyon farkı nedeni ile azalınca gelişen ve sayıları artan sağlık kurumları enflasyon oranında zarar etmeye başladılar.Özel Sağlık yatırımları artarken özel sağlığa ödenen payın düştüğünü gösteren grafik, bu durumu net olarak ifade etmektedir.

Kaynak; OHSAD

Özel Sektörde Farklı Senaryolar

Özel sağlık kurumları bu durumda karlılıklarını muhafaza etmek ve ayakta kalabilmek için farklı bakış açıları geliştirmek zorunda kaldılar. Ana başlık olarak giderleri azaltmak/ gelirleri artırmak mantığı ile yapılan uygulamalarda gelirler kısmen sabit olduğu için giderleri azaltmak üzerine yoğunlaşılmıştır. Ancak giderleri azaltmak iyi planlanmaz ve yönetilmezse hizmet kalitesinde azalmaya neden olarak işletmeye zarar vermeye başlayabilir.

Giderleri azaltmak için özel sektör üç ana kalemde azaltmaya gitti.

1)Hekim ve personel maaşlarındaki azaltma nedeni ile maaş artışları enflasyonun gerisinde kaldı.

2) Toplu alımlar ile sarf ve ilaçta maliyet düşürülmeye çalışıldı.

3)Cihaz yatırımları azaltıldı veya dış satınalma modellerine geçildi.

Sağlık işletmeleri, gelirleri artırmak için gelir kalemlerini çeşitlendirmeye ve karlılığı korumaya çalıştılar. Bunun için sağlık turizmi, özel ve tamamlayıcı sağlık sigortaları, göz, estetik ve diş kliniklerine yatırım, kronik hastaların bakımı, geriatri bakım..vs gibi alanlara yöneldiler.

Sağlık Turizmi

Daha karlı ve devlet kısıtlaması olmayan dış hastalar, özel hastaneler için yeni bir alan olarak görüldü. Sağlık sektöründeki gelişme ve kalite artışı bölgede komşu ülkelerde yaşayan ve sağlık hizmetleri yeterli olmayan ülke vatandaşları için ülkemizdeki özel hastaneleri cazip hale getirdi. Özellikle kolay ulaşım açısından THY uçuş ağı içerisinde bulunan ülkelerden hastalar hem coğrafi yakınlık hem uygun fiyat ve kaliteli hizmet nedeni ile ülkemizi tercih etmeye başladılar.

Olgun bir pazar olmadığından daha çok yurtdışında yaşayan Türkler, Libya-Irak-Suriye ..vs gibi sağlık sistemi çalışmayan ülke vatandaşları sağlık turizmi olarak getirildi.

Ülkemizin coğrafyası sağlık turizmi açısından büyük bir şans ve fırsat olabilir. Sağlık sisteminin oturmuş ve kaliteli olması ülkemizi çevre komşu ülkeler için ulaşım ve fiyat açısından cazip hale getirmektedir. Gerçek medikal turizm sayılabilecek diğer hastalar genellikle göz, diş ve estetik branşlarında ülkemizi tercih ettiler.

Sağlık turizminde dikkatli ve kaliteli hizmet verilmeli, sağlık turizminin Laleli bavul turizmine dönmemesi için çok dikkatli hareket edilmelidir.

Sağlık turizmi karlılığı olduğu kadar ve riskleri de yüksek bir alan. Ülkemizin dış politika değişimlerinden, güvenlik durumundan, döviz kurundan… vs çok hızlı ve kolay etkilenmektedir. Ayrıca bazı ülkelerin mali yapısı da çöktüğü için tahsilat konusunda problemler yaşanmaktadır.

Ülkemizde sağlık turizmi hem özel hem de kamuda istikrarlı bir gelişme göstermektedir

Özel ve Tamamlayıcı Sigortalar

Özel Sigortalar ülkemizde henüz yeteri kadar gelişmemiştir. Ancak üst gelir grubunda bulunan az bir yüzdeye hitap etmektedir. Bazı kurumsal firmalar çalışanlarına özel sağlık sigortası imkânı sunmaktadır. SGK’ya ek olarak, özel sağlık sigortasının tamamlayıcı sigorta olarak gelişmesi desteklenmeli, geniş halk kesimine hitap eder hale getirilmelidir.

Farkların Artırılması

SGK tarafından hasta başı ödenen SUT miktarları artırılmayınca hastadan alınan farklar artırmak zorunda kalınmıştır. Önceleri % 50, % 100 farklarla sınırlı iken, en son alınan kararla % 200 fark alınabilmektedir. Bu durum özel hastaneleri kısmen rahatlatmıştır. Ancak piyasada oluşan rekabet şartları ve cezalar fark almayı zorlaştırmaktadır. Hastalardan alınan farklar dikkatli yönetilmezse orta ve uzun vadede gelirin azalmasına neden olabilir.

Özel Sağlık Sektöründe Riskler

Sağlıkta pazar hızlı büyümüyor, karlılık düşüyor. Dış politika kaynaklı riskler var, kamu hastanelerinin hizmet şartları ve kapasiteleri iyileşiyor, SUT fiyatları artmıyor, rekabet artıyor. Bütün bunlar, özel sağlık sektörü için bir risk. Ama özel sektör yatırımları devam ediyor. Bunun izahı sağlık politikalarının istikrarlı olarak devamı ve artan kalite nedeni ile özel sektör şimdi az kar ediyor olsa bile, ileride daha çok kar edilebileceği beklentisidir.

Özel hastanelerin karlılığının azalmasına rağmen, zincir hastaneler gruplarının yatırıma devam etmesi borsaya açılma ve yabancı ortak bulma isteğine bağlıdır. Zincir hastaneler ve yabancı yatırımcılar sektörde bir balon oluşturdular. Reel karlar ve EBİTTA artırılması değil, ciro ve hasta sayısını artırarak piyasa değerini artırmak ve dış ortak bulmak peşindeler. Aslında reel karlarına göre değil, gelecek 10 yılın karına göre piyasa değeri belirliyorlar. Bu senaryonun işlemesi için gelecekteki karlılık beklentisinin devam etmesi gerekiyor. Fakat göstergeler 2008 yılından itibaren sağlık sektöründe reel karlılığın gittikçe düştüğünü göstermektedir.

Özel sağlık sektöründe zincir hastane grupları ve dış ortaklı gruplar dışında kalan gruplar ise adeta can havli ile rekabetten düşmemek, piyasada ayakta kalmak, ileride kar ederim beklentileri ile yatırım yapmaya kısmen devam etmekteler. Bazen de değişimi fark etmeyerek eski dönem karlılığı devam ediyor sanarak yatırım yapmaya çalışan gruplar varsa da genelde sağlık yatırımları azalmaktadır.

Özel Sağlık Sektöründe Gelecek Öngörüleri

Sağlık politikalarında istikrarlı olarak devam eden uygulamalar kalite ve standartlarda da iyileşmeyi getirecektir. Bunun yanında performans kriterleri, hasta ve sağlıkçı hakları, SUT fiyatları… vs konularında yeni şartlara göre değerlendirme ve yenilemeler yapılmalıdır.

Nitekim performans uygulamaları hasta kuyruklarını azaltmak ve hekimlerin daha çok hasta bakmasına imkan sağlamak açısından başarılı olsa da; vakaların zorluk derecesi, yapılan işlemin kalitesi ve eğitim..vs gibi parametreler göz önünde bulundurularak yeniden düzenlenmelidir.

Gelecek dönemde Türkiye de nüfus profili ve hastalıkların seyri önemli oranda değişecektir. Artık sağlık sistemi hastalığa değil, sağlığa yatırım yapmaya başlamalıdır. Sağlıklı yaşam merkezleri, önümüzdeki dönemde hastanelerin yanında yeni bir sağlık yatırım alanı olarak yer alabilir. Sağlık sistemi akut tedaviler yerine kronik, geriatrik hastalıklar ve koruyucu hizmetlere yoğunlaşacaktır.

Sağlık turizmi; kaplıca turizmi, yaşlı ve engelli bakımı ile medikal turizm şeklinde gelişim gösterecektir. Özellikle ülkemizde hizmet sektörünün gelişmiş olması bu açıdan avantajdır. Öte yandan sağlık turizmi henüz tam olgunlaşmamış; parametreleri ve standartları henüz tam belirlenmemiştir. Fırsatlar kadar ciddi riskleri de içinde barındırmaktadır. Sağlam temellere dayalı olarak gelişmesi sağlanmadıkça ileride Laleli bavul ticaretinin dış ticarete yaptığı olumsuz etkiyi yapabilecek riskleri içermektedir.

SGK ödemelerinin SUT fiyatlarının sabit kaldığı, en azından enflasyona endekslenmediği bir ortamda SGK ya bağlı özel hastanelerin geleceği oldukça zor görünüyor. Giderleri azaltmak bir yere kadar durumu idare etse de bir noktadan sonra hizmet kalitesinde düşmeye yol açmakta ve oldukça ciddi riskleri içerisinde barındırmaktadır.

Hastalardan alınan farkların artması pazarı küçültecek rekabeti daha yoğun hale getirecektir. Artan rekabet kredi ve borçlanma nedeni ile finans yapısı sağlam olmayanların ve rekabet şartlarına ayak uyduramayanların kapanmasına neden olacaktır.

Özel sektör, önümüzdeki dönemde büyüyen kamu hastaneleri içerisine girerek hizmet satma şeklinde gelişebilir. Şu an uygulanan görüntüleme hizmetlerinin kamu hastaneleri içerisinde hizmet vermesi bu şekildedir. İleriki dönemlerde klinik hizmetlerinin verilmesinde bu uygulama örnek alınabilir.

Eldeki verilere göre özel sağlık sektörü önümüzdeki dönemde krize doğru ilerliyor. Artan rekabet, azalan karlılık, risklerin artması ..vs nedenleri ile özel sağlık sektörünü zor günler bekliyor.

Kriz ortamları aynı zamanda fırsat ortamlarıdır. İyi yönetenler, finans durumu sağlam olan, kaliteli ve uygun fiyata hizmet veren kurumlar için bu dönem fırsatlar dönemi olabilir.

Sonuç olarak;

Sağlık sektörü çalışanları ve yatırımcıları, insan sağlığı gibi bilgi ve hizmet ağırlıklı çok rafine bir alanda, az kar, yüksek kalite, en az hata ile hizmet vermeye çalışıyor. Bu konunun önemi daha iyi anlaşılarak sağlık çalışanlarını da memnun eden sağlık politikalarının oluşturulması gerekmektedir.

Sağlıkta istikrar ve değişim bir arada değerlendirilmelidir. Sağlık sisteminde iyi planlanmış ve istikrarlı olarak uygulanan politikalar güven verir. Bunun içinde sistemdeki tüm paydaşların hizmet alan, hizmet veren ve yatırımcının memnuniyeti ile birlikte; sahadan gelen geri bildirimleri de dikkate alarak bazı konularda değişim ve yenilenme yapılmalıdır.

Sağlık politikalarında sağlanan istikrar, kalite-kantite artışı ve hasta memnuniyetini getirdi. Fakat SUT fiyatlarının sabit kalması ve özel sektörün SGK’ya bağımlı olması gelişmeyi frenledi. Hizmet sunucular olarak sağlık yatırımcıları ve sağlık çalışanları bu memnuniyetin yükünü taşırken, maddi ve manevi olarak zarar ettiler.

Sağlık hizmetlerinin sürdürülebilir olması için hizmet sunumunda devletin rolünün azalması, denetleme ve standartları belirlemede daha aktif olması, sağlığın korunmasına daha çok yatırım yapılması, SUT fiyatlarının artırılması, hastadan alınan farklarda marjların daha geniş olması, özel ve tamamlayıcı sigortanın yaygınlaşması, sağlık turizminin devlet-özel sektör işbirliği ile geliştirilmesi gibi başlıklar çözülmesi gereken ana konulardandır.

(Yazı ilk olarak Sağlık ve Düşünce Dergisi, Sayı: 47, 2018’de yayınlanmıştır.)

*Bir Başhekimin Hayata Dair Notları, Tefekkür Düşünce Merkezi, İstanbul,2021

**Uzm. Dr. Selahaddin Semiz/ Kutupyıldızı Derneği Başkan Yardımcısı